ТАКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ НЕЛЬЗЯ ПОДПИСЫВАТЬ! ЭТО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ВАШИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ПЛАТЕЖНОЙ СИСТЕМЕ 666

Приложение N 1
к Порядку
подачи, принятия и учета
заявлений граждан об отказе
от получения и использования
универсальной электронной карты

Заявление
об отказе от получения и использования универсальной
электронной карты

В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в (наименование уполномоченной организации на выпуск в субъекте федерации):

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ __________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Пол ________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________ _________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
_________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес почтового отправления ________________________________________
(индекс, страна/республика, край,
область, населенный пункт)
_________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______________
N ___________________ выдан "____" _________________ года
_________________________________________________________
(кем выдан)
_______________________________________ код подразделения _________________
9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________ _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
_________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: номер, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________
(адрес регистрации законного представителя)
Прошу принять отказ на основании ст. 26 Федерального закона
от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных
и муниципальных услуг":
____ от получения изготовленной универсальной электронной карты
N _____________________________
____ от использования универсальной электронной карты
N _____________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются исключительно с целью отказа от ее получения и использования.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание, блокирование, уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Астраханской области и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.